Download calidad en la consulta externa de morbilidad en el hospital

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Anexo D. Encuesta de percepción de calidad en consulta (usuario)
TIPO DE CONSULTA: ______________________
OBJETIVO: Conocer la percepción que como U su a r i o tiene sobre la calidad
de
la consulta q u e l e r e a l i za r o n .
I DATOS GENERALES
1)
Fecha y Hora de la
Encuesta (d/m/a):
________/______/______
2) GÉNERO
3) Edad _____
a. Masculino
___ Años
____ Meses
b.
Femenino
4) Tipo de Seguridad Social: a. Contributivo: ____ b. Subsidiado: ____ c. Pobre No
Afiliado: _____ d. Otro: ___
II INFORMACIÓN PRELIMINAR A LA CONSULTA:
5) Tipo de consulta: a: Morbilidad: ___ b. Programa: ____
Nombre: ______________________c. Otra: ____
6) En el último año, cuántas veces ha sido atendido en esta
Institución
7) En el último año, cuántas veces ha sido atendido por este
Médico
8) En el último año, cuántas veces ha sido atendido por la
misma causa
9) De acuerdo a la hora citada, cuánto tiempo lleva
esperando el llamado del médico
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