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ATENCION DEL PACIENTE PEDIATRICO QUEMADO EN UN SERVICIO DE URGENCIAS
JESUS JIMENEZ MERINO, Mª ANTONIA GODOY CALDERON, Mª LUZ TORRES TRISTANCHO,
CAROLINA MORENO HURTADO*, SANTIAGO SANJUAN RODRÍGUEZ*, RAMON NUÑEZ
NÚÑEZ*.
Servicio de Urgencias de Pediatría . Servicio de Cirugía Pediátrica*.
Hospital Universitario Materno-Infantil “Infanta Cristina”. Badajoz.
INTRODUCCIÓN:
Las quemaduras junto a las intoxicaciones, constituyen en la infancia uno de los accidentes más graves,
no sólo por las lesiones que producen sino también, por las secuelas y consecuencias que éstas dejan (1,2,3).
Los grupos de mayor riesgo son los niños varones con edades entre 1-4 años, descendiendo
considerablemente la incidencia de quemaduras a partir de los 5 años. Igualmente el mayor número de
quemaduras se producen en un nivel socioeconómico bajo, siendo el hogar donde principalmente se
producen estos accidentes, concretamente en la cocina, destacando las quemaduras producidas por
líquidos calientes o escaldaduras (2,3).
Son lesiones muy dolorosas y deben ser consideradas como heridas potencialmente infectadas (4).
OBJETIVOS:
Mostrar nuestra experiencia en pacientes pediátricos quemados que acuden a un hospital de nivel 3 y
diseñar un protocolo de actuación en enfermería que permita unificar criterios en la atención y manejo de
estos pacientes.
CLASIFICACIÓN DE LAS QUEMADURAS:
Atendiendo a la:
•
Extensión
•
Profundidad
•
Mecanismos de producción
•
Enfermedades preexistentes y enfermedades asociadas
Cómo se cuantifica la extensión de una quemadura. Se determina por el área total de superficie
corporal quemada (SCQ).
•
Regla de los 9 de Evans, es inexacta cuando se aplica a los niños, la superficie de la cabeza es
proporcionalmente mayor cuanto menor es el niño, al contrario que ocurre con las extremidades
inferiores.
•
Esquema de Lund y Browder (según la edad del paciente).
•
Como orientación, la palma de la mano del paciente es aproximadamente el 1% de la superficie
corporal total.
1
Cómo se cuantifica la profundidad de una quemadura:
•
1º grado o Epidérmicas:
Afecta a la epidermis en profundidad
Eritematosa
Dolorosa +++
No vesículas (flictenas)
Cura en 3/5 días sin dejar cicatriz residual
•
2º grado o Dérmicas
Superficial (A) o Dérmicas Superficiales
Afecta a la epidermis + dermis (superficial)
Eritema
Dolorosa ++++
Si vesículas
Cura en 7/14 días con mínima o ninguna cicatriz
Profunda (B) o Dérmicas Profundas
Afecta a la epidermis + dermis (profundidad)
Piel blanca seca y blanda
No sensible al dolor pero si a la presión
Disminución de sensibilidad
Cura en 4/6 semanas pudiendo dejar cicatrices hipertróficas y contracturas
•
3º grado o Subdérmicas
Afecta a todas las capas de la piel
Piel color parduzco
Insensible
Superficie rígida acartonada
Daños vasculares
No sanan por sí solas.
Uno de los aspectos más comprometidos es saber diferenciar las quemaduras de 2º grado B profundas de las de
3º grado, muy importante para determinar el tratamiento adecuado.
Por ejemplo, una quemadura de 2º grado B puede parecer de 3º grado después de 24-48 horas tras la quemadura
y, de la misma manera puede influir el tratamiento aplicado, como en el caso de la aplicación de sulfadiacina
argéntica que produce frecuentemente la formación de pseudoescaras que hacen que la quemadura parezca más
profunda de lo que realmente es.
2
Mecanismos de producción:
Clasificación según agentes.
1.- Térmicas:
* Exposición solar (1º grado). La exposición solar de más de 45º C produce quemaduras en 120
segundos.
* Sólidos calientes. (2º B y 3º). Producen lesiones profundas y generalmente poco extensas. La
exposición a 70º C produce quemaduras en menos de 1 segundo.
* Líquidos caliente o escaldadura (2º grado A y/o B), siendo las producidas por aceite las más profundas.
* Llama o fuego (2º grado B y 3º grado) especialmente peligrosas si afectan a la cara, por lesión de vías
respiratorias.
2.- Eléctricas: Frecuentemente en dedos, labios y lengua. Más profunda de lo que aparenta su aspecto
externo, puede afectar al hueso.
3.- Químicas: Por álcalis o por ácidos. Se producen por reacción exotérmica que ocasiona deshidratación
celular y precipitación de las proteínas celulares con formación de una escara muy dolorosa.
4.- Por radiación: Producen lesiones parecidas a las quemaduras térmicas. La profundidad es
proporcional a la dosis recibida.
FISIOPATOLOGÍA
Las lesiones térmicas producen efectos tanto locales como sistémicos, que son directamente
proporcionales a la magnitud de la destrucción de tejidos (4,5). En heridas superficiales la lesión de tejidos
es mínima. En heridas de 2º grado se produce un considerable edema y una lesión capilar más grave. En
lesiones superiores al 30 % de la superficie corporal total existe una respuesta sistémica que supone un
aumento de permeabilidad capilar, lo que favorece la perdida de proteínas plasmáticas, líquidos y
electrolitos.
El edema alcanza su máxima intensidad de una pequeña herida a las 8-12 horas después de la lesión y en
una herida de mayor tamaño, la hipovolemia asociada tiende a reducir la velocidad de formación de
edemas alcanzándose el máximo a las 18-24 horas.
Otra respuesta sistémica es la anemia por destrucción de hematíes.
COMPLICACIONES
La mayor amenaza inmediata para la vida es la hipoxia (administrar oxígeno al 100 %).También se
pueden derivar problemas gastrointestinales, en la hemorragia secundaria a ulceras de estrés (hoy en día
rara gracias a la administración de antiácidos), pulmonares, sepsis es el problema más importante y
constituye una amenaza constante. Inicialmente las quemaduras se encuentran relativamente libres de
gérmenes, a menos que la herida se contamine con material potencialmente infeccioso, como el
procedente del suelo o del agua contaminada. Sin embargo, el tejido muerto y el exudado proporcionan un
excelente caldo de cultivo para el crecimiento bacteriano. La extirpación quirúrgica precoz de la escara
junto a la colocación de autoinjertos, ha permitido reducir en la actualidad la incidencia de sepsis (4-8).
3
PACIENTES Y METODO:
Se revisan las historias clínicas de los pacientes quemados que acudieron al servicio de urgencias en el
período comprendido entre 2002 – 2005; en todas ellas se analizan: la edad, el sexo, la procedencia, las
curas previas (domiciliaras y/o Centro de Salud), profundidad y extensión de la quemadura, el tratamiento
realizado en nuestro Servicio de Urgencias y el destino del paciente (consulta primaria o especializada).
Diseñamos un Protocolo de Actuación de Enfermería
conjuntamente con el Servicio de Cirugía
Pediátrica.
RESULTADOS:
El número total de pacientes quemados que acudieron a Urgencias entre los años 2002-2005 (Marzo) fue
de 174, de los cuales el 56.8% eran varones, con una edad media de 1.95 años y procedentes del medio
rural el 63.7%. Más del 90% de los pacientes acudieron directamente al servicio de urgencias y entre un
90-95% presentaban quemaduras de 2º grado superficial, con una extensión (ASQ) que osciló entre un 2 y
5 %. Las curas en todos los casos se han realizado por personal especializado y el seguimiento en el 98%
de los casos, en consulta especializada (Cirugía Pediátrica).
4
PROTOCOLO DE ACTUACION DE ENFERMERIA
OBJETIVOS:
* Calmar el dolor
* Evitar la perdida excesiva de líquidos y la contaminación
* Cubrir la superficie quemada y procurar la regeneración de la piel en esa zona.
TRATAMIENTO INMEDIATO:
•
•
•
•
•
•
•
•
Aplicar agua tibia
Retirar ropas quemadas, relojes, anillos, etc.
No romper las ampollas
No aplicar pomadas, grasas, etc.
Aplicar un vendaje y tapar la quemadura si riesgo de contaminación
No dar líquidos en q extensas (íleo paralítico, aspiración, hiponatremia)
Valorar estado de shock
Trasladar al hospital
ANALGESICOS:
-Nolotil supositorio
-Coslan supositorio
-Ketolar
-Hidrato de cloral
MATERIAL:
-Paños para campo estéril
-Guantes
-Gasas
-Instrumental
AGENTES TOPICOS
-Povidona yodada (Betadine®): Activo a G+ y G-, pero de aplicación dolorosa.
-Fluocortina (Vaspid®): Efecto antiinflamatorio de rápido resultado analgésico.
-Nitrofurazona
(Furacín®):
Activo
a
G+,
de
buena
penetración
pero
de
aplicación
dolorosa.
-Sulfadiacina argéntica (Flammazine®ó Silvederma®): Activo a G+ y G-, nula penetración pero de
aplicación no dolorosa.
-Apósito biosintético (Biobrane®): Utilización en 2º grado A y B; se adhiere a la herida, permite
observarla pero no actúa si la herida está infectada (9,10)
TIPO DE CURAS:
-Oclusiva: Disminuye la pérdida de calor y líquidos, facilita la deambulación.
-Expositiva: Aprovecha el poder antibacteriano de la luz y el aire.
QUEMADURA DE PRIMER GRADO O EPIDERMICA:
*Lavado con s. fisiológico
*Cura expositiva
*Aplicación de povidona yodada ó crema de corticoides 1 – 2 veces al día
5
QUEMADURA DE SEGUNDO GRADO O DERMICAS SUPERFICIALES Y B O DERMICAS
PROFUNDAS:
*Lavado con S. fisiológico
*Eliminación de cuerpos extraños
*Extirpación de ampollas: En zonas a tensión como palmas de manos o plantas de pies, respetarlas
excepto que el tamaño de la flictena sea muy grande ó impida la absorción del tratamiento
*Cura oclusiva
*Aplicación de:
+ Nitrofurazona (Furacín®) cada 4 días hasta la epitelización
+ Apósito biosintético (Biobrane®):
-Precisa solo una cura cruenta
-Levantar la cura a las 48h., sin movilizar el apósito para limpiar las secreciones
-Siguientes curas cada 7 días
-A veces hay pequeñas zonas que se tienen que seguir curando
-Reduce las complicaciones sépticas
QUEMADURAS DE TERCER GRADO O SUBDERMICAS:
*Cura oclusiva
*Lavado con s. fisiológico y jabón de povidona yodada
- No circulares: cura local con antimicrobianos tópicos cada 24 – 48h.
-Circulares: (brazos, piernas ó tórax):
-Escarotomía de urgencias
-Curas oclusivas cada 1 ó 2 días en ciclos semanales alternando sulfadiacina
argéntica y nitrofurazona
-Realización de cultivos periódicos hasta que se desprenda la escara y aparezca
el tejido de granulación
-Posibilidad de escarectomía precoz a los 3 ó 4 días
con injerto precoz en dorso de mano
-En zonas específicas vigilar estenosis ó retracciones (zonas perianales, zonas de
flexión y extensión, manos y cuello etc.)
CONCLUSIÓN:
La primera asistencia del niño quemado es fundamental en el pronóstico y resultado final de las lesiones y
precisa de un personal sanitario cualificado que sepa atender y manejar estos pacientes.
Creemos que un protocolo de actuación puede resultar de interés para todos los profesionales de enfermería
dedicados a pacientes pediátricos.
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BIBLIOGRAFÍA:
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Beltrá R, Uroz J, Santana R, Hernández C, Acosta A. Nuestra experiencia con el uso de
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